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Calificado por el Gobierno Federal con 4.5 estrellas, de un total de 5, en calidad de cuidado de salud.

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Determinaciones Organizacionales

Conoce cómo someter una solicitud a tu plan en caso de que tengas problemas con tu cuidado y servicio médico.


Si tienes problemas para recibir el cuidado médico o servicio de la Parte C que necesitas, o el pago por un servicio de la Parte C que ya recibiste, deberás solicitar una determinación inicial con tu plan.

Determinaciones Iniciales

La determinación inicial es nuestro punto de partida para trabajar con las peticiones que puedas tener acerca de la cubierta de un cuidado médico o servicio de la Parte C que necesitas, o el pago por un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste.Las decisiones iniciales sobre el cuidado médico o servicios de la Parte C se llaman Determinaciones de la Organización por la Parte C.Con esta decisión, explicamos si te proveeremos el cuidado médico o servicio de la Parte C que solicitas, o si pagaremos por el cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste.

Tú, tu médico, o alguna otra persona que designes. pueden pedirnos una determinación inicial. La persona que designes será tu “representante autorizado”. Puedes designar a un pariente, amigo, defensor, médico u otra persona que actúe en tu nombre. Otras personas pudieran ya estar autorizadas bajo las leyes del estado a actuar por ti. Si deseas que alguna persona actúe en tu nombre, y no está ya autorizado, entonces tu representante designado y tú tienen que firmar y fechar una declaración que le otorgue a esta persona permiso legal para ser tu representante autorizado.

Solicitando una decisión estándar

Para solicitar una decisión estándar para un cuidado médico o servicio de la Parte C, tú, tu médico, o tu representante autorizado deben hacernos llegar una solicitud escrita por correo o fax a:

Medicare y Mucho Más

Servicios al Afiliado
PO BOX 71114
SAN JUAN PR 00936-8014
Fax: 787-622-0485

PMC Medicare Choice

Servicios al Afiliado
PO Box 366292
San Juan PR 00936-6292
Fax: 787-999-9503

First+Plus

Servicios al Afiliado
PO BOX 71114
SAN JUAN PR 00936-8014
Fax: 787-622-0485

Puedes solicitar una decisión acelerada solamente si tu médico o tú cree que esperar por una decisión estándar podría seriamente poner en peligro tu salud o tu habilidad para funcionar. (Decisiones aceleradas se aplican solamente a solicitudes para beneficios que aún no has recibido. No puedes obtener una decisión acelerada si estás solicitando que te reembolsemos por un beneficio que ya recibiste.)

Si estás solicitando un cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido, tú, tu médico, o tu representante pueden pedirnos una decisión acelerada llamando a Servicios al Afiliado:

MMM

Servicios al Afiliado:
787-620-2397 (Área Metro)
1-866-333-5470 (Libre de Cargos)
1-866-333-5469 TTY (Audioimpedidos)

PMC

Servicios al Afiliado:
787-625-2126 (Área Metro)
-866-516-7700 (Libre de Cargos)
1-866-516-7701 TTY (Audioimpedidos)

First+Plus

Servicios al Afiliado:
787-522-7800 (Área Metro)
1-888-767-7717 (libre de cargos)
1-877-672-4242 TTY (audioimpedidos)
lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

TAMBIÉN PUEDES ENVIAR TU PETICIÓN POR CORREO O FAX:

Para solicitar una decisión estándar para un cuidado médico o servicio de la Parte C, tú, tu médico, o tu representante autorizado deben hacernos llegar una solicitud escrita por correo o fax a:

Medicare y Mucho Más

Servicios al Afiliado
PO BOX 71114
SAN JUAN PR 00936-8014
Fax: 787-622-0485

PMC Medicare Choice

Servicios al Afiliado
PO Box 366292
San Juan PR 00936-6292
Fax: 787-999-9503

First+Plus

Servicios al Afiliado
PO BOX 71114
SAN JUAN PR 00936-8014
Fax: 787-622-0485

Asegúrate de solicitar una revisión “acelerada” o “expedita”. Si tu médico solicita una decisión acelerada para ti, o te apoya si solicitas una, y el médico indica que esperar por una decisión estándar podría seriamente poner en peligro tu salud o tu habilidad para funcionar, nosotros automáticamente te daremos una decisión acelerada.

Si estás solicitando una decisión acelerada sin el apoyo de un médico, nosotros decidiremos si tu salud requiere una decisión acelerada. Si decidimos que tu condición de salud médica no reúne los requisitos para una decisión acelerada, te enviaremos una carta informándote que, si obtienes el apoyo de tu médico para una revisión acelerada, nosotros automáticamente te daremos una decisión acelerada. La carta también indicará cómo presentar una “querella acelerada”. Tienes el derecho de presentar una querella acelerada si no estás de acuerdo con nuestra decisión de denegar tu solicitud para una revisión acelerada (para más información sobre querellas aceleradas, refiérete a la Evidencia de Cubierta de tu plan). Si te denegamos tu solicitud para una determinación inicial acelerada, te daremos una decisión estándar.

Para una decisión sobre el pago por un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste:

Si no necesitamos más información para tomar nuestra decisión, tenemos hasta 30 días calendario para tomar una decisión después de haber recibido tu solicitud, aunque un pequeño número de decisiones pueden tomar más tiempo. Sin embargo, si necesitamos más información para poder tomar una decisión, tenemos hasta 60 días desde la fecha en que se recibió tu solicitud para tomar una decisión. Se te informará por escrito cuando tomemos nuestra decisión.

Si no recibes nuestra contestación dentro de 60 días de tu solicitud, tienes derecho a apelar.

Para una decisión estándar sobre cuidado médico o servicios de la Parte C que aún no has recibido:

Tenemos hasta 14 días para tomar una decisión luego de recibir tu solicitud. Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días adicionales si solicitas más tiempo, o si nosotros necesitamos más tiempo, o si necesitamos más información, (como expedientes médicos) que te puedan beneficiar. Si tomamos días adicionales, te lo notificaremos por escrito. Si crees que no debemos tomarnos días adicionales, puedes presentar un tipo específico de querella llamada “querella rápida”.

Si no recibes una contestación de parte nuestra en un plazo de 14 días de tu solicitud (o al final de cualquier período extendido), tienes el derecho de apelar.

Para una decisión rápida acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C que aún no has recibido:

Si necesitas una decisión “rápida”, te daremos nuestra decisión sobre el cuidado médico o servicios solicitados en un plazo de 72 horas luego de haber recibido tu solicitud. Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días adicionales si encontramos que falta información que podría beneficiarte, o si necesitas más tiempo para prepararte para esta revisión. Si tomamos días adicionales, te notificaremos por escrito. Si crees que no debemos tomar más tiempo del establecido, puedes presentar una querella rápida. Te llamaremos tan pronto tomemos nuestra decisión.

Si no te informamos nuestra decisión en un plazo de 72 horas (o al final de cualquier extensión de tiempo), tienes derecho a presentar una apelación. Si denegamos tu solicitud para una decisión acelerada, puedes presentar una “querella acelerada”.

Para una decisión sobre el pago de un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste.

Generalmente, te debemos proveer el pago no más tarde de 30 días luego de haber recibido tu solicitud, aunque un pequeño número de decisiones puede tomar hasta 60 días. Si necesitamos más información para poder tomar una decisión, tenemos hasta 60 días a partir de la fecha de haber recibido tu solicitud para hacer el pago.

Para una decisión estándar sobre el cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido.

Te debemos autorizar o proveer el cuidado médico solicitado en un plazo de 14 días luego de haber recibido tu solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar una decisión, te autorizaremos o te proveeremos el cuidado médico antes de que expire el período de tiempo extendido.

Para una decisión acelerada sobre un cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido.

Debemos autorizar o proveer tu solicitud de cuidado médico en un plazo de 72 horas luego de recibir tu solicitud. Si extendemos el tiempo que necesitaremos para tomar nuestra decisión, autorizaremos tu cuidado médico antes de que expire el período extendido.

Si negamos tu petición, te enviaremos una decisión escrita explicándote la razón por la que tu petición se denegó. Si una determinación inicial no te concede todo lo que solicitaste, tienes el derecho de apelar esta decisión.