Formulario de Medicamentos

Mensaje importante sobre lo que paga por las vacunas: nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Para más información, llame a Servicios al Afiliado.

Mensaje importante sobre lo que paga por la insulina: no pagará más de $35 por un suministro de un mes de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, sin importar en qué nivel de costo compartido se encuentre.

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Organización Medicare para el Mantenimiento de Salud (HMO, por sus siglas en inglés)
Plan Medicare de Necesidades Especiales (SNP)
Organización Medicare de Proveedores Preferidos (PPO)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) requieren que los agentes documenten el alcance de la cita de mercadeo antes de la reunión de ventas en persona, para asegurar que se entienda qué será discutido entre el agente y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información provista en este formulario es confidencial y debe ser completada por cada persona que tenga Medicare o su representante autorizado.Al firmar este formulario, estás aceptando una cita de ventas o una llamada de parte de uno de nuestros representantes de ventas para hablar sobre los productos específicos que inicializaste anteriormente. La persona que dialogará contigo las opciones de planes es un empleado o ha sido contratado por un Plan de Salud de Medicare que no es del Gobierno Federal; y puede ser remunerado basado en tu afiliación en un plan.Esto no es una solicitud de afiliación. Firmar este formulario NO afecta tu contrato actual, ni te afiliará a un plan Medicare Advantage u otro plan Medicare.